病例格式(急诊病例书写格式及要求)

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病例格式(急诊病例书写格式及要求)

对不宜立刻离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可以暂时帮在观察室观察,并建立门(急)诊留观病历,经治医师应在门(急)诊留观病历上记录病情观察内容和处理措施。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

1.急诊留观记录内容包括:一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。

2.每次记录时间要精确到分钟,观察病情记录每24小时不得少于两次,急、危、重症者随时记录。

3.如患者在观察期间出现病情变化或医师进行了新的诊疗措施,值班医师均应详细记录在门(急)诊留观病历上。

4.患者如出现输液反应或药物过敏反应,经治医师应及时处百思特网理并详细记录。

5.观察期间发现患者需要住院治疗,联系好相关科率并注百思特网明患者去向。

6.患者结束留观时,应详细记录留观时在院情况,诊疗经过,离开时病情、诊断、院外治疗措施及复诊医百思特网嘱等注意事项。

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